湖南法治报讯（通讯员 蒋红艳 贺素斌）今年以来，赫山区医疗保障局将医保基金监管作为核心工作任务，立足“五个聚焦”完善医保基金监管制度体系建设，逐步形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托的全方位监管格局。
聚焦宣传发动，提高威慑警示效应
充分发挥集中宣传月活动优势，通过政府网站、微信公众号、网络媒体等平台，加强医保政策以及法律法规等内容的宣传，提高群众的医保政策知晓度和基金监管参与度。开展进社区、进医院、进企业、进农村点对点宣传活动，通过张贴打击欺诈骗保宣传海报、发放宣传资料等方式，不断强化舆论引导和正面宣传，今年以来，全区开展现场宣传80场次，发放宣传资料5000余份；定期对签订服务协议的医药机构进行集中学习培训，适时开展警示教育，筑牢思想防线。加大医保基金违法违规案件的曝光力度，激发全民参与医保基金监督的积极性与自觉性。
聚焦监管新模式，不断提升监管效能
把医保智能监管和审核作为创新基金监管方式的主要手段，加快推进智能审核、智能场景监控、大数据分析等监管系统建设；充分运用人脸识别和大数据分析技术，进行事前、事中、事后全程监管，常态化开展医保数据筛查分析，锁定医保基金使用违规行为。通过智能场景监控系统实施出、入院病人24小时全流程场景监控，实现监管不出门达到远程查房、日常巡检的目的， 破解了基金监管力量不足、取证困难等问题，使执法监管更精准有力，全面提升了监管效率。
聚焦健全基金防控预警机制，降低基金运行风险。
针对当前医保基金风险问题，提前做好医保基金预警分析，提高基金管理水平，构建医保基金风险预警新模式。一是提前做好预算工作。根据上年度医保基金运行情况和本年度基金筹集情况，年初按基金用途分类分块做好年度预算，做到预算合理无遗漏，确保基金合理使用；二是强化源头防范，提升医保基金风险防治能力。强化医保基金运行情况监测，定期研判各医疗机构基金重点指标运行情况，通过智能监控系统大数据管理，对异常指标数据分析原因，及时排查风险，及时采取措施，保证医保基金平稳运行。三是引导医疗机构规范服务行为，加强风险提示。对于使用基金数额快速增长的医疗机构，提前做好预警风险提醒，必要时对医疗机构负责人进行约谈，严控医疗费用不合理增长，规范医疗服务行为，及时把控医保基金风险。今年9月份，制定了《益阳市赫山区定点医疗机构控费约谈工作方案》，并对全区41家定点医疗机构负责人逐一开展了约谈。
聚焦自我管理建设，强化经办主体责任意识
一是不断强化经办机构管理。开展内部稽核及自查自纠，完善了各项内控制度和流程，根据《益阳市赫山区医疗保障局机关管理制度》要求，明确相关岗位职责，排除管理安全隐患。二是加强协议与考核管理。辖区内410家定点医药机构均签署协议，严格按照协议管理；并将打击欺诈骗保工作纳入对各定点医药机构的年终考核，组织辖区内各个医药机构开展自查自纠，签署维护基金安全承诺书，自觉规范医疗服务行为。
聚焦强化监督检查，织牢医保基金“安全网”
通过大数据分析，结合自查自纠、日常监管与专项行动齐头并进，以有力有效的监管措施，形成有效震慑。一是组织自查自纠。根据对定点医疗机构日常监管、大数据分析与专项检查发现的问题，组织各医疗机构开展自查自纠，并形成《自查自纠问题清单》，全面整改。目前，赫山区共开展6次自查自纠，自查出违规金额58.7万余元。二是开展专项检查。今年以来，对全区41家定点医疗机构、198家定点药店展开了全覆盖的监督检查。并且根据相关文件要求，有针对性的对医疗机构开展了多次专项行动，对存在的违规使用医保基金的行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规要求作出严肃处理，截至目前，共追回医保基金41.2万余元，暂停2家定点药店三个月的医保服务，对药店负责人进行了约谈；另约谈了两家医院负责人和相关责任医生，形成了强大的威慑力。三是构建部门联动机制，推动部门合作监管。今年4月，通过开展“三医”专项整治行动，成立了“三医”领导工作小组，建立了“三医”联动机制，开展了“三医”部门联席会议，明确责任分工，加强部门间的协调配合，信息共享，齐抓共管的协同监管机制。同时通过与其他区县的“飞行检查”“交叉检查”，实现联合检查、交叉互查，交流了监管经验，提升了监管能力。
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来源：湖南法治报
